Heimsókn til tannlæknis í Ísland, Danmörk, Slóvakía

Almennt eftirlit, tannhreinsun og ein röntgenmynd fyrir fullorðinn einstakling, um 25.000–35.000 kr. (um 170–240 evrur), um 80–140 evrur, um 30–60 evrur

Verðin eru leiðbeinandi dæmi um verð á almennum markaði árið 2025. Þau geta verið mjög mismunandi eftir tannlæknastofum, staðsetningu, umfangi skoðunar og því hvort þjónustan nýtur opinberrar greiðsluþátttöku. Staðfesta þarf samanburðinn með nákvæmlega skilgreindum og sambærilegum þjónustuliðum fyrir birtingu.

Hér þarf samhengið að fá að ráða

Margar vörur og þjónusta kosta meira á Íslandi en í samanburðarlöndunum. Skýringarnar liggja meðal annars í smæð markaðarins, flutningskostnaði, gengissveiflum, háum vöxtum og mismunandi þátttöku Íslands í sameiginlegum evrópskum kerfum.

Tannlækningar segja aðra og flóknari sögu

Verð á almennri tannlæknaþjónustu er hæst á Íslandi. Það er einnig hátt í Danmörku, þótt það sé lægra en hér, en töluvert lægra í Slóvakíu. Þessi munur skýrist þó ekki fyrst og fremst af því að Ísland stendur utan Evrópusambandsins.

ESB-aðild myndi ekki ein og sér lækka verð á tannlæknatíma í Reykjavík. Aðildarríkin ákveða sjálf hvernig tannlæknaþjónusta er skipulögð, hversu stóran hluta hennar hið opinbera greiðir og hvaða meðferðir fólk greiðir úr eigin vasa. Samkvæmt stofnsáttmálum ESB ber sambandinu að virða ábyrgð aðildarríkjanna á skipulagi, stjórnun og fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar.

Verðmunurinn er því fyrst og fremst munur á launa- og kostnaðarstigi, skipulagi þjónustunnar og því hvernig kostnaðinum er skipt á milli hins opinbera og þeirra sem þurfa á þjónustunni að halda.

Það er mikilvægt að segja þetta skýrt. Greinaflokkur um áhrif Evrópusamstarfs á dagleg útgjöld væri ekki trúverðugur ef aðeins væru skoðuð þau tilvik þar sem aðild að ESB gæti leitt til lægra verðs.

Þrír tannlæknatímar

Fullorðinn einstaklingur í Bratislava getur leitað til tannlæknis sem hefur samning við sjúkratryggingafélag. Árleg forvarnarskoðun er greidd úr opinbera sjúkratryggingakerfinu. Grunnmeðferð við tannskemmdum getur einnig verið greidd að fullu, að því tilskildu að viðkomandi hafi farið í forvarnarskoðun árið áður. Ýmis efni, viðbótarþjónusta og meðferð utan grunnþjónustunnar geta þó kallað á eigin greiðslu.

Kerfið í Slóvakíu er því ekki einfaldlega opinber tannlæknaþjónusta þar sem öll meðferð er veitt án greiðslu. Þar starfa sjálfstæðir tannlæknar innan sjúkratryggingakerfis sem greiðir fyrir ákveðna grunnþjónustu. Tryggingafélögin geta einnig boðið sérstaka styrki, meðal annars vegna tannhreinsunar.

Í Danmörku er tannlæknaþjónusta fullorðinna að mestu veitt á sjálfstætt starfandi tannlæknastofum. Fullorðið fólk á þó rétt á opinberum styrk vegna tiltekinnar grunnþjónustu, svo sem skoðunar, röntgenmynda, forvarna, tannhreinsunar, fyllinga og ákveðinnar annarrar meðferðar. Styrkurinn greiðir aðeins hluta kostnaðarins og fólk greiðir almennt sjálft það sem eftir stendur.

Íslenskt fyrirkomulag líkist því danska að því leyti að sjálfstætt starfandi tannlæknar veita mestalla þjónustuna. Almennir fullorðnir greiða að jafnaði sjálfir fyrir venjulegt eftirlit, tannhreinsun og flestar almennar tannlækningar. Sjúkratryggingar taka hins vegar þátt í kostnaði ákveðinna hópa, meðal annars barna, lífeyrisþega og fólks sem uppfyllir sérstök skilyrði vegna sjúkdóma eða fötlunar.

Samanburðurinn er því ekki aðeins samanburður á gjaldskrám tannlækna. Hann sýnir jafnframt hversu stóran hluta kostnaðarins hvert samfélag ákveður að greiða sameiginlega.

Af hverju tannlækningar urðu sérstakur hluti heilbrigðiskerfisins

Í mörgum Evrópulöndum hafa tannlækningar þróast að nokkru leyti aðskildar frá annarri heilbrigðisþjónustu. Tannlækningar urðu sérstök starfsgrein með eigin menntun, faglegum réttindum og rekstrarfyrirkomulagi. Þegar opinber heilbrigðiskerfi voru byggð upp var sjúkrahúsþjónusta, læknisþjónusta og síðar lyfjakostnaður víða felldur undir víðtæka samtryggingu. Tannlækningar fullorðinna urðu oftar eftir á mörkum hins opinbera kerfis og einkamarkaðarins.

Þessi sögulega skipting hefur afleiðingar enn í dag. Fólk getur fengið flóknar aðgerðir á sjúkrahúsi með takmarkaðri eigin greiðslu en þurft að greiða háar fjárhæðir fyrir meðferð á sýkingu, tannskemmdum eða tannholdssjúkdómi.

Tannlæknaþjónusta hefur einnig ýmsa eiginleika sem geta takmarkað verðsamkeppni. Þjónustan krefst langrar sérfræðimenntunar, dýrs búnaðar og sérhæfðs starfsfólks. Fólk á jafnframt erfitt með að bera saman gæði og nauðsyn meðferða áður en þjónustan er veitt. Tannlæknirinn býr yfir mun meiri upplýsingum um meðferðarþörfina en sá sem situr í stólnum.

Þetta þýðir ekki að samkeppni sé ómöguleg. Fólk getur borið saman gjaldskrár og leitað til annarra tannlækna. En verð er aðeins einn þáttur í vali þar sem traust, samfella, aðgengi og faglegt mat skipta einnig miklu máli.

ákvörðun innlendra stjórnvalda - ekki sameiginleg ESB-stefna

Fyrirkomulagið er mjög ólíkt innan Evrópusambandsins. Sum ríki greiða stóran hluta almennrar tannlæknaþjónustu úr opinberum sjóðum. Önnur greiða aðeins fyrir afmarkaða grunnþjónustu eða ákveðna samfélagshópa. Enn önnur láta fullorðið fólk bera mestan hluta kostnaðarins sjálft.

Þessi fjölbreytni sýnir takmörk áhrifa ESB. Sambandið getur stutt samstarf í heilbrigðismálum, sett sameiginlegar öryggisreglur og tryggt réttindi á innri markaðinum. Það ákveður hins vegar ekki að skoðun, tannhreinsun eða fylling skuli vera gjaldfrjáls í aðildarríkjunum.

Slóvakía getur því ákveðið að greiða fyrir árlega forvarnarskoðun og ákveðna grunnmeðferð. Danmörk getur veitt hlutastyrki til fullorðinna. Ísland getur ákveðið að beina opinberri þátttöku einkum að börnum, lífeyrisþegum og tilteknum sjúklingahópum.

Allt eru þetta pólitískar ákvarðanir um skiptingu sameiginlegra fjármuna. Aðild að ESB hvorki fyrirskipar þær né kemur í veg fyrir þær.

Það sem ESB og EES gera

Þótt Evrópusambandið ákveði ekki verð tannlæknatíma hefur löggjöf innri markaðarins áhrif á umhverfi þjónustunnar.

Tilskipun ESB um viðurkenningu starfsréttinda auðveldar tannlæknum sem hafa lokið viðurkenndu námi í einu EES-ríki að fá réttindi sín viðurkennd í öðru. Tannlæknar tilheyra þeim heilbrigðisstéttum sem njóta sjálfvirkrar viðurkenningar þegar menntun þeirra uppfyllir sameiginleg lágmarksskilyrði. Reglurnar ná einnig til Íslands á grundvelli EES-samningsins.

Þetta getur aukið hreyfanleika tannlækna og auðveldað ráðningar yfir landamæri. Áhrifin á verð eru þó óbein. Tungumálakunnátta, starfsleyfi, húsnæði, stofnkostnaður og möguleikinn á að byggja upp viðskiptahóp hafa áhrif á það hvort tannlæknar flytja milli landa.

Reglur EES ná einnig til lækningatækja og ýmissa efna sem notuð eru á tannlæknastofum. Sameiginlegar reglur auðvelda sölu búnaðar yfir landamæri og tryggja sambærilegar kröfur um öryggi og gæði. Þær jafna þó ekki laun, húsaleigu eða aðra helstu rekstrarliði tannlæknastofa.

ESB-reglur um heilbrigðisþjónustu yfir landamæri veita fólki einnig ákveðinn rétt til að sækja heilbrigðisþjónustu í öðru EES-ríki. Tilskipunin hefur verið tekin upp í EES-samninginn og gildir því einnig gagnvart Íslandi.

Rétturinn til endurgreiðslu takmarkast þó almennt við þá þjónustu sem viðkomandi á rétt á samkvæmt kerfi heimalandsins. Íslenskur fullorðinn einstaklingur sem á ekki rétt á greiðsluþátttöku vegna venjulegrar tannlæknaþjónustu öðlast því ekki sjálfkrafa rétt til endurgreiðslu með því að fara til tannlæknis í öðru EES-ríki. Á Íslandi er sérstaklega gert ráð fyrir endurgreiðslu vegna þjónustu erlendis fyrir börn og lífeyrisþega sem eiga greiðslurétt hér á landi.

Svokallaður tannlæknaferðamennska getur engu að síður verið raunhæfur kostur þegar um dýrar og umfangsmiklar aðgerðir er að ræða. Fyrir venjulega skoðun eða tannhreinsun er verðmunurinn sjaldnast nægur til að vega upp ferðakostnað, tíma og óhagræði.

Börn og ungmenni sýna að valið er innlent

Fyrirkomulag tannlækninga barna sýnir skýrt að Ísland hefur þegar tekið ákvörðun um að nota opinbert fé til að efla tannheilsu – en hefur afmarkað þá vernd við ákveðna hópa.

Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við tannlækningar barna að 18 ára aldri hjá tannlæknum sem starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar. Fyrirkomulagið tryggir börnum mun víðtækari opinbera vernd en almennum fullorðnum.

Danmörk hefur gengið lengra hvað aldursmörkin varðar. Þar eiga börn og ungmenni undir 22 ára aldri rétt á gjaldfrjálsri forvarna- og meðferðarþjónustu innan hins opinbera barnatannlæknakerfis.

Munurinn milli Íslands og Danmerkur á þessu sviði er ekki afleiðing af ólíkri stöðu gagnvart innri markaðinum. Hann endurspeglar ólíka ákvörðun um hversu lengi opinber vernd eigi að ná og hversu miklu fé skuli verja til hennar.

Sama gildir um hugsanlega útvíkkun greiðsluþátttöku til fullorðinna á Íslandi. Slík breyting þyrfti að byggjast á innlendri ákvörðun um forgangsröðun og fjármögnun. Hún krefðist ekki aðildar að ESB.

Launin og reksturinn á bak við verðið

Tannlæknatími er fyrst og fremst sérhæfð þjónusta. Stór hluti verðsins rennur til greiðslu launa, húsnæðis, búnaðar, sóttvarna, trygginga, upplýsingakerfa og annarra rekstrarliða.

Laun og húsnæðiskostnaður eru almennt hærri í Reykjavík og Kaupmannahöfn en í Bratislava. Það hefur bein áhrif á verð þjónustu sem verður að veita á staðnum. Ekki er hægt að flytja tannlæknatímann inn með sama hætti og framleidda vöru.

Ísland bætir síðan við kostnaði sem fylgir litlum markaði. Nánast allur sérhæfður búnaður og flest aðföng eru innflutt. Dreifingarkostnaður skiptist á færri notendur og gengissveiflur geta haft áhrif á verð tækja og efna.

Þetta skýrir ekki allan muninn. Opinber greiðsluþátttaka skiptir einnig miklu máli. Ef hið opinbera greiðir hluta kostnaðar getur reikningur einstaklings verið lágur þótt heildarkostnaður þjónustunnar sé ekki endilega lægri.

Þess vegna þarf að greina á milli tveggja spurninga:

Hvað kostar að veita þjónustuna?

Hversu stóran hluta kostnaðarins greiðir sá sem nýtir hana?

Samanburður á greiðslu fólks úr eigin vasa svarar síðari spurningunni en ekki endilega þeirri fyrri.

Niðurstaðan

Verðmunurinn á tannlæknaþjónustu milli Íslands, Danmerkur og Slóvakíu er ekki fyrst og fremst saga um aðild að Evrópusambandinu.

Hann endurspeglar þrjá meginþætti.

Sá fyrsti er almennt kostnaðar- og launastig. Sérhæfð þjónusta er að jafnaði dýrari í hálaunalöndum þar sem húsnæði, vinnuafl og rekstur kosta meira.

Sá annar er skipulag og fjármögnun þjónustunnar. Slóvakíska sjúkratryggingakerfið greiðir fyrir árlega forvarnarskoðun og ákveðna grunnmeðferð. Danska kerfið styrkir ýmsa grunnþjónustu fullorðinna. Á Íslandi greiða almennir fullorðnir stærstan hluta venjulegrar tannlæknaþjónustu sjálfir.

Sá þriðji er smæð íslenska markaðarins og kostnaður við innfluttan búnað og aðföng. Sá þáttur getur gert rekstur tannlæknastofa dýrari, en verður ekki leystur með einni stofnanabreytingu.

ESB- og EES-reglur auðvelda hreyfanleika tannlækna, tryggja viðurkenningu starfsréttinda, samræma öryggiskröfur og skapa réttindi vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Ísland tekur þegar þátt í þessum hluta samstarfsins á grundvelli EES-samningsins.

ESB-aðild myndi því líklega hafa takmörkuð bein áhrif á verð almenns tannlæknatíma á Íslandi. Hún myndi ekki færa tannlækningar fullorðinna sjálfkrafa inn í opinbera heilbrigðiskerfið og ekki skylda íslenska ríkið til að greiða stærri hluta kostnaðarins.

Lægra verð fyrir íslenska notendur myndi fyrst og fremst krefjast innlendrar ákvörðunar: aukinnar opinberrar greiðsluþátttöku, öflugri forvarna eða annarra breytinga á skipulagi markaðarins. Slík ákvörðun hefði kostnað í för með sér fyrir ríkissjóð, en gæti jafnframt aukið aðgengi og komið í veg fyrir að fólk frestaði nauðsynlegri meðferð.

Tannlæknatíminn er því eitt skýrasta dæmið í þessum greinaflokki um kostnað sem ræðst að mestu af ákvörðunum sem teknar eru hér heima.